Harnsteinleiden kommen in der EU bei ca. 1 – 4 Prozent der Bevölkerung vor, am häufigsten in der Altersgruppe der 30 bis 50jährigen, aber auch Kinder können schon Steine im Harntrakt bilden. Das Risiko einer erneuten Steinbildung liegt bei den betroffenen Patienten bei ca. 60 %.

Urologischerseits unterscheidet man Harnsteine danach, wo sie sitzen und wie sie sich chemisch zusammensetzen. Dementsprechend suchen Urologen für die betroffenen Patienten unterschiedliche Behandlungen und/oder vorbeugende Maßnahmen für das Harnsteinleiden aus.

Die Entstehung von Nieren- und Harnleitersteinen ist nicht vollständig geklärt. Bei Cystin- oder auch Harnsäuresteinen – die allerdings prozentual nur einen geringfügigen Anteil aller Harnsteine ausmachen, gelten Stoffwechselstörungen und Fehlernährung als Ursache .
Für die meisten anderen Steinarten sind zwar nicht die Ursachen, aber die Risikofaktoren bekannt.

Grundvoraussetzung für die Entstehung von Harnsteinen ist ein Übergewicht gelöster Salze im Urin. Wenn die Salzkristalle bei einem Überschreiten des Löslichkeitsprodukts aus der Lösung ausfallen, können sie sich unter bestimmten Bedingungen zusammenlagern. Diese zunächst mikroskopisch kleinen Kristallisationskerne stellen den Ausgangspunkt der späteren Steine dar („Prinzip des Zusammenklumpens“).

Begünstigende Faktoren für den Prozess des Zusammenklumpens ist die zu geringe Flüssigkeitsausscheidung, wenn zu wenig getrunken wird (Flüssigkeitsmangel) , aber auch Harnabflußstörungen, z.B. durch anatomische Fehlbildungen oder Besonderheiten des Harntraktes, sowie Operations- oder Entzündungs-bedingte Veränderungen des Harntraktes und wiederholte Harnwegsinfektionen .

Andere Erkrankungen , z.B. der Hyperparathyreoidismus  ( Überfunktion der Nebenschilddrüse) , führen zu einer erhöhten Ausscheidung von Kalzium,   Ernährungsgewohnheiten ,wie z.B. eine vermehrte Zufuhr von Purinen (Fleisch, Fisch, Geflügel, Hülsenfrüchte) , zu einer erhöhten Ausscheidung von Harnsäure, was beides eine Steinentstehung begünstigen kann.

Ist ein Stein entstanden, kann er in den meisten Fällen nicht wieder aufgelöst werden. Nur wenige Steinarten (z.B. Harnsäuresteine) lassen sich medikamentös beseitigen.

  • Symptome

    Typische Beschwerden sind die Nierenkoliken, die durch das Einklemmen eines Steines im Harnleiter und anschließender Harnabflussstörung hervorgerufen werden können. Durch die vorhandene Obstruktion (= Behinderung) kann eine Harnstauung mit oder ohne Harnwegsinfektion hervorgerufen werden. Die typischen Schmerzen verlaufen Wellen-artig ,stechend, sind oft Lagerungs-unabhägig und strahlen von der Flanke oft in den Unterbauch und in die Genitalien aus.

    Weitere Symptome, die auf das Vorliegen eines Harnsteines hindeuten, sind eine Haematurie (Blutbeimengungen im Urin) und Harnwegsinfektionen.

  • Diagnostik

    Nierenkoliken stellen ein akutes Krankheitsbild dar, das zunächst schnell durch starke Schmerzmedikamente behandelt werden muß.

    Zunächst erfolgt die genaue Anamnese (Befragung), danach die körperliche Untersuchung des Patienten. Die Urin- und Laboruntersuchung sowie die Sonographie der Nieren und Blase werden in der Primärdiagnostik durchgeführt. Durch die Urinuntersuchung kann mikroskopisch eine Haematurie (Blutbeimengung im Urin) festgestellt werden, wie sie meist bei Steinpatienten auftritt. Gleichzeitig erhält man Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Harnwegsinfektion. Mit der Sonographie können vorhandene Steine lokalisiert und ausgemessen werden. Ausserdem kann man das Ausmaß einer Harnabflussstörung der Nieren beurteilen.

    Zur Sicherung der Harnsteindiagnose kommen weiterführende radiologische Untersuchungen ( konventionelles Röntgen mit gleichzeitiger Kontrastmittelgabe (Ausscheidungsurogramm) und die Computertomographie des Bauchraumes) zur Darstellung der Niere, der Harnleiter und der Blase in Frage.

    Eine Harnstauung und/oder eine Harnwegsinfektion komplizieren das Krankheitsbild, so dass weiterführende operative Maßnahmen sofort notwendig werden können, um einen Funktionsverlust der Niere oder eine schwere Infektion bis hin zur Sepsis zu vermeiden. Dann wird als weiteres bildgebendes Verfahren die retrograde Pyelographie (Kontrastmitteluntersuchung der Harnleiter und Nieren über eine Blasenspiegelung) durchgeführt, wobei gleichzeitig ein Doppel-J-Katheter, der den Urinabfluß aus der Niere in die Harnblase wiederherstellt und zur Schmerzfreiheit beiträgt, angelegt wird.

  • Therapie

    Die moderne Steintherapie bietet heute ein breites Spektrum unterschiedlicher Behandlungsmethoden an. Die neueren Verfahren sind weniger invasiv und dadurch wesentlich nebenwirkungsärmer.

    Im wesentlichen richtet sich die Harnsteintherapie nach den Beschwerden des Patienten, der Lage und Größe des Konkrementes (Steines)  sowie nach möglichen Folge- bzw. Begleiterkrankungen.

    Konservative Therapie

    Zunächst kann oftmals bei vielen Patienten eine konservative Therapie durchgeführt werden, da ca. 80% der Nieren- und Harnleitersteine aufgrund ihrer Größe (< 5-7mm) spontan abgangsfähig sind. Die symptomatische Therapie der Nierenkoliken erfolgt dann durch  Analgetika (schmerzstillende Medikamente) , Bewegung und eine entsprechende Flüssigkeitszufuhr. Bei Vorliegen von Harnsäure- oder Zystinsteinen kann durch eine medikamentöse Therapie, die den pH-Wert des Urins in den alkalischen Bereich verändert, eine chemische Steinauflösung angestrebt werden.

    Doppel-J-Katheter (Harnleiterschiene)

    Liegt eine Harnstauungsniere infolge eines Harnleitersteines vor, kann über eine Blasenspiegelung ein Doppel-J-Katheter (eine Kunststoffschiene, die sich in der Niere und in der Blase einrollt ) angelegt werden, so dass der Urin wieder frei aus der Niere in die Harnblase abfliessen kann. Nachfolgend nehmen die steinbedingten Nierenschmerzen ab und durch den nachlassenden Harnleitertonus können kleinere Steine im weiteren Verlauf von selbst abgehen. Oftmals fallen kleine Steine bei dem späteren Entfernen des DJ-Katheters aus dem Harnleiter .

    Ureterorenoskopie (Harnleiterspiegelung)

    Bei der Ureterorenoskopie  wird in Narkose der Harnleiter bis hin zur Niere endoskopisch untersucht und der Stein mit einer Faßzange oder einem Körbchen eingefangen und entfernt. Ist der Stein sehr groß kann der Stein mit einer Laserfaser unter visueller Kontrolle zertrümmert und nachfolgend die Steinreste entfernt werden.

    Die URS wird oft ambulant durchgeführt, so dass die Patienten sehr schnell wieder arbeitsfähig werden. Allerdings ist je nach Grösse und Lage der Steine das Verfahren begrenzt einsatzfähig , also nicht bei jedem Steinpatienten einsetzbar.

    Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL)

    Anfang der 80er Jahre wurde in der Urologischen Klinik Großhadern in München ein Verfahren entwickelt, das es erstmalig ermöglichte, Nierensteine auch ohne Schnittoperation zu behandeln. Das physikalische Grundprinzip stammt aus der Flugzeugindustrie, wo damals akustische Wellen, so genannte Stoßwellen, zur Materialprüfung eingesetzt wurden. Die Übertragung des Prinzips der Materialermüdung durch Stoßwellen in die Medizin führte zu einem enormen Fortschritt in der Harnsteintherapie. Die modernen Lithotriptoren erzeugen heute derart scharf gebündelte Stoßwellen, dass sie ihre Wirkung nur auf einem kleinen Raum entfalten. Sie zertrümmern den Stein in viele kleine Teile, die über den Harnleiter auf natürlichem Weg ausgeschieden werden können. Diese Stoßwellen werden von außen über eine große Oberfläche in den Körper eingeleitet. Zur Ortung des Steins verwendet man dabei Röntgenstrahlen oder Ultraschallwellen .

    Die ESWL kann sowohl bei Nieren- als auch bei Harnleitersteinen angewendet werden, allerdings ist der Erfolg der ESWL abhängig von der Größe und Lage des Konkrementes und seiner Zusammensetzung.

    Die Behandlung ist nach der Fortentwicklung der ESWL-Geräte heute schmerzarm und verursacht kaum Nebenwirkungen . Die Erfolgsquote liegt bei bis zu 80 Prozent der Fälle . Allerdings ist nicht jeder Stein für die ESWL-Therapie geeignet. So können große Steine (>2 cm) oft nicht vollständig zerstört werden. Andere Steine sind aufgrund ihrer Zusammensetzung oder Lage im Harntrakt nicht sicher zu orten. In solchen Fällen sind alternative Behandlungsmöglichkeiten häufig effektiver.

    Perkutane Nephrolitholapaxie

    Speziell bei großen Steinen im Nierenbecken aber auch im Nierenkelchbereich kann die perkutane Nephrolitholapaxie zur Anwendung kommen. Bei der perkutanen Steinentfernung wird von der Flanke aus unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle ein Zugangskanal zur Niere mit etwa 1 cm Durchmesser angelegt, durch den kleine Arbeitsinstrumente wie z.B. eine Laserfaser oder Greifzangen nahe an den Stein gebracht werden können. Mit Hilfe elektrohydraulischer Sonden oder Laserfasern kann der operierende Urologe den Stein dann systematisch direkt unter Sichtkontrolle am Monitor zerstören. Die Fragmente (zertrümmerten Steinteile) werden dann abgesaugt oder mit der Zange entfernt.

    Nephrolithotomie (operative Steinentfernung aus der Niere)

    Nur sehr selten bei ca. 1% der Patienten mit einer Urolithiasis ist es notwendig, dass Steine chirurgisch-operativ entfernt werden müssen. Das gilt für extrem große, das  gesamte Nierenhohlsystem ausfüllenden Steinen oder wenn anatomische Veränderungen (Nierenbeckenabgangsstenose, Hufeisenniere) vorliegen, die dann in gleicher Operationssitzung korrigiert werden.

    Ureterolithotomie ( operative Steinentfernung aus dem Harnleiter)

    In seltenen Fällen liegen so große Harnleitersteine vor, die nicht ohne Verletzung des Harnleiters endoskopisch entfernt werden können. In diesen Fällen ist die offene Harnleitersteinentfernung das einzig sichere Verfahren zur Entfernung der Steine aus dem Harnleiter, was auch laparoskopisch (endoskopische OP ohne Bauchschnitt) erfolgen kann. Hierbei führt der urologische Operateur feine Instrumente in die Bauchhöhle ein, wodurch das Gewebe im Operationsgebiet deutlich weniger geschädigt wird als beim offenen Operieren. Als Narben bleiben lediglich die kleinen Einstichstellen der Arbeitsgeräte in der Bauchhaut zurück.

    Blasensteinoperationen

    Blasensteine treten in der Regel in Folge einer Blasenentleerungsstörung (z. B. bei benigner Prostatahyperplasie oder neurogener Blasenentleerungsstörung) auf. Die Therapie der Blasensteine beinhaltet somit grundsätzlich auch die Behandlung der primären Ursache. Grundsätzlich kann eine Behandlung bzw. Entfernung von Blasensteinen über eine Blasenspiegelung (ggf. Steinzer-
    trümmerung durch Laser oder mechanisch ) oder auch über eine offene Operation mit Eröffnung der Blase (Sectio alta) erfolgen.

  • Prophylaxe (Vermeidung) von Harnsteinen

    Das Risiko eines erneuten Auftretens von Harnsteinen kann durch Änderung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten reduziert werden. Die einfachste und wirkungsvollste Art, das Stein-Neubildungsrisiko zu vermindern, ist die Verdünnung des Urins durch Erhöhung der täglichen Flüssigkeitsaufnahme auf 2-2,5 l täglich.

    Die Ernährung sollte kochsalzarm sein und einen geringen Anteil an tierischem Eiweiß haben. Eine erhöhte Kalziumzufuhr (Käse, Milch, Milchprodukte) sollte vermieden werden. Früchtetees und verdünnte Citrussäfte sind zu bevorzugen, schwarzer Tee, koffeinhaltiger Kaffee, Alkohol und zuckerhaltige Getränke sind zu vermeiden.

    Eine Veränderung des Lebensgewohnheiten, die Stressfaktoren, Bewegungs- und Schlafmangel reduziert, trägt zu einem niedrigeren Steinbildungsrisiko bei.

    Bei nachgewiesenen Harnsäure- und Cystinsteinen sollte eine konsequente medikamentöse Harnalkalisierung durchgeführt werden.

    Bei Kalzium-Oxalat-Steinen liegt oft eine Stoffwechselstörung zu Grunde. Bei einem Hyperparathyreoidimus (Überfunktion der Nebenschilddrüse) mit vermehrter Parathormonbildung und erhöhten Serum-Kalziumspiegeln, kann eine operative Entfernung der Nebenschilddrüse indiziert sein. Chronische Darmentzündungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) sollten konsequent behandelt werden, da bei diesen Erkrankungen gehäuft Kalzium-Oxalat-Steine auftreten.

    Weiterführende Links:

    www.ernaehrung.de

    www.harnsteinzentrum-muenchen.de