Jährlich erkranken ca. 4.500 Männer in Deutschland an einem bösartigen Hodentumor, der im Alter zwischen 20 bis 34 Jahren die häufigste Tumorerkrankung bei Männern darstellt und 1% aller Krebserkrankungen beim Mann ausmacht.
Die Inzidenz (Erkrankungshäufigkeit) nimmt jährlich um ca. 5% zu. Hodenkrebs tritt fast ausschliesslich nur einseitig auf, in etwa 2 -3 % der Fälle auch beidseitig. Ein erhöhtes Risiko  für die Entwicklung von Hodenkrebs besteht bei Männern mit Infertilität (verminderter Fruchtbarkeit , v.a. bei Azoospermie) und bei Männern, die in der Kindheit wegen eines Kryptorchismus (Hodenhochstand) operiert worden sind. Bei einer genetischen Disposition ( eine familiäre Häufung von Hodenkrebs) besteht statistisch für Brüder von betroffenen Hodenkrebspatienten ein bis zu 10-fach höheres Erkrankungsrisiko für Hodenkrebs und für Söhne von betroffenen Vätern ein 5-fach erhöhtes Hodenkrebsrisiko . Vorstufen zum Hodenkrebs (Testikuläre Intraepitheliale Neoplasie =TIN),  findet man bei Hodenkrebspatienten in ca. 5% im kontralateralen, scheinbar nicht-betroffenen Hoden, die sich nach Jahren in bis zu 2/3 der Fälle zu einem Hodenkrebs entwickeln . Bei Patienten mit Mikrolithiasis (Mikroverkalkungen) in der Hodensonographie besteht ein um bis zu 9-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko für Hodenkrebs. Immerhin zeigten 2 von 100 untersuchten Männern (n= 3.477) Mikroverkalkungen des Hodens.
Das Risiko, später an Hodenkrebs zu erkranken war in dieser Patientengruppe 9-fach erhöht. Derartige Mikroverkalkungen des Hodens sind nicht tastbar, sondern nur mittels Ultraschalluntersuchung feststellbar.

Daher sollten alle Männer ab dem 18.Lebensjahr in vierteljährlichen Abständen ihre Hoden selbst abtasten und bei auftretenden Veränderungen umgehend den Urologen aufsuchen. Zum 18. Lebensjahr sollte bei jedem Mann die erste Ultraschall-Untersuchung beim Urologen erfolgen, um das Risiko einer Mikroverkalkung frühzeitig zu entdecken. Für alle Risikopatienten (s.o.) ist eine jährliche urologische Kontrolle dringend zu empfehlen.

  • Symptome

    Erstes Symptom ist die schmerzlose Hodenschwellung, die der Patient oft nicht sofort bemerkt. Erst bei größeren Tumoren sind ein Schweregefühl und ziehende Beschwerden im Leistenbereich möglich, ebenso können bei Einblutung des Tumors plötzlich eintretende Schmerzen oder entzündliche Begleiterscheinungen auftreten.
    Sie können eine Nebenhodenentzündung vortäuschen und die Diagnose verschleiern und auch verzögern.

  • Diagnostik

    In ca. 97 Prozent der Fälle ist der Tumor im Bereich des Hodens tastbar. Durch die Ultraschalluntersuchung des Hodens wird die Diagnose bestätigt. Die ergänzende Sonographie des Bauchraumes kann Lymphknoten- +/- Lebermetastasen nachweisen.
    Zum sicheren Nachweis oder Ausschluss von Tumorabsiedlungen in die Lymphknoten, Lunge oder Leber ist immer eine ergänzende Kernspintomographie /CT (Brustkorb und Bauch) notwendig. Außerdem ist zur Charakterisierung des Tumors und zur Stadium- und Risikoabwägung vor einer Operation in der Labordiagnostik das Bestimmen von Tumormarkern im Blut (ß-HCG, AFP, LDH und PLAP) erforderlich.
    Zur endgültigen Diagnosesicherung und als erster Schritt der Therapie ist die inguinale Hodenfreilegung (mit Leistenschnitt) unbedingt notwendig. Dabei wird während der Operation in der Schnellschnittdiagnostik (sofortige Gewebeprobe während der Operation) beurteilt, ob ein Hodenkrebs vorliegt und danach entschieden, ob der Hoden entfernt wird. Bei Verdacht auf einen Hodentumor sollte dieser Eingriff schnellstmöglich stattfinden, um die Diagnose keinesfalls zu verzögern. Eine vorherige diagnostische Probeentnahme durch die Hodenhaut darf auf keinen Fall vorgenommen werden und gilt als Kunstfehler. Während der Operation sollte auch eine Probeentnahme aus dem Hoden der Gegenseite erfolgen, um Tumorvorstufen (eine sog. Testikuläre Intraepitheliale Neoplasie =TIN) auszuschließen.

  • Histologische Klassifizierung der Hodentumore

    Beim Hodenkrebs unterscheidet man seminomatöse (Seminome) und nicht-seminomatöse Tumore (Teratokarzinom, Embryonalkarzinom, Chorionkarzinom). Oftmals handelt es sich um Mischtumore mit Anteilen eines Embryonal-, Terato- und/oder Chorionkarzinoms . Die Einteilung nach Risikogruppen (IGCCCG-Klassifikation) und Tumorstadium (UICC-Tumorklassifikation) ist für die nachfolgende Therapie extrem wichtig.

    Hodentumore können entweder lymphogen (über die Lymphbahnen) in die regionären Lymphknoten oder haematogen ( über den Blutkreislauf) in Organe  (v.a. in die Lunge, Leber und Gehirn ) metastasieren.  Aufgrund des venösen Abflusses des rechten Hodens in die Vena cava (untere Hohlvene) und des linken Hodens in die Vena renalis sinistra (linke Nierenvene) sind die ersten Lymphknotenmetastasen, beim rechtsseitigen Hodenkrebs neben und auf der Hohlvene und beim linksseitigen Hodenkrebs neben und auf der Aorta (Bauchschlagader) in Höhe der Nierengefäße zu finden.

  • Risikoklassifikation nach IGCCCG-Kriterien

    Gute Prognose
    Nicht-SeminomHoden-/retroperitonealer Tumor +

    gute Tumormarker-Situation +

    keine nicht-pulmonalen. viszeralen Metastasen

    SeminomJede Primärlokalisation +

    jede Tumormarker-Situation +

    keine nicht-pulmonalen, viszeralen Metastasen

    gute TumormarkerAFP < 1.000 ng/ml +

    HCG< 1.000 ng/mg (ca.5.000 IU/l) +

    LDH < 1,5×n

    Intermediäre Prognose
    Nicht-SeminomHoden-/retroperitonealer Tumor +

    intermediäre Tumormarker-Situation +

    keine nicht-pulmonalen, viszeralen Metastasen

    SeminomJede Primärlokalisation +

    jede Tumormarker-Situation +

    nicht-pulmonale ,viszerale Metastasen

    intermediäre TumormarkerAFP < 1.000 ng/ml -10.000 ng/ml oder

    HCG< 1.000 ng/mg – 10.000 ng/ml (ca.5.000-50.000 IU/l) oder

    LDH < 1,5-10×n

    Schlechte Prognose
    Nicht-SeminomPrimär mediastinaler Tumor oder Hoden-/retroperitonealer Tumor und

    nicht-pulmonale, viszerale Metastasen oder schlechte Tumormarker-Situation

    Schlechte TumormarkerAFP > 10.000 ng/ml oder

    HCG> 10.000 ng/mg (ca. >50.000 IU/l) oder

    LDH > 10×n

  • TNM-Klassifikation nach der UICC-Klassifikation von 2003 (6.Auflage)

    Primärtumor (T)
    pTXPrimärtumor nicht beurteilbar
    pT0Kein Primärtumor nachweisbar (z.B. Narbengewebe)
    pTisIntratubuläre Keimzellneoplasie (Carcinoma in situ)
    pT1Tumor auf den Hoden/Nebenhoden begrenzt, ohne vaskuläre/lymphatische Invasion; Tumor kann in die Tunica albuginea einwandern, aber nicht in die Tunica vaginalis
    pT2Tumor auf den Hoden/Nebenhoden begrenzt, mit vaskulärer/lymphatischer Invasion; oder er extendiert über die Tunica albuginea mit Erfassung der Tunica vaginalis
    pT3Tumor infiltriert den Samenstrang mit oder ohne vaskuläre/lymphatische Invasion
    pT4Tumor infiltriert das Skrotum (Hodensack) mit oder ohne vaskuläre/lymphatische Invasion
    Regionale Lmphknoten (N)
    NXRegionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
    N0Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
    N1Metastasen mit solitären Lymphknoten < 2 cm im größten Durchmesser;

    oder mehrere Lymphknoten von denen keiner > 2 cm im größten Durchmesser mißt.

    N2Metastasen mit einem Lymphknoten > 2 cm Durchmesser aber < 5 cm im größten Durchmesser; oder multiple Lymphknoten > 2cm Durchmesser aber < 5 cm im größten Durchmesser
    N3Metastasen mit einem Lymphknoten > 5 cm im größten Durchmesser
    Fernmetastasen (M)
    M0Keine Fernmetastasen
    M1Nachweisbare Fernmetastasen
      M1aNicht-regionale Lymphknotenmetastasen oder pulmonale Metastasen
      M1bFernmetastasen außer nicht-regionale Lymphknotenmetastasen oder pulmonale Metastasen
    Serumtumormarker (S)
    SXSerum-Tumormarker sind nicht vorhanden oder wurden nicht bestimmt
    S0Serum-Tumormarker sind im Normbereich
    S1LDH <1.5 x N und hCG (mIU/ml) <5.000 und AFP (ng/ml) <1000
    S2LDH 1.5-10 x N oder hCG (mIU/ml) 5.000-50.000 oder AFP (ng/ml) 1000-10.000
    S3LDH >10 x N oder hCG (mIU/ml) >50.000 oder AFP (ng/ml) >10.000
    Tumor-StadiumPrimärtumor (T)Regionale Lymphknoten (N) Fernmetastasen (M)Serumtumormarker (S)
    0pTisN0M0S0
    IpT1-4N0M0SX
    IApT1N0M0S0
    IBpT2N0M0S0
    pT3N0M0S0
    pT4N0M0S0
    ISjedes pT/TxN0M0S1-3
    IIjedes pT/TxN1-3M0SX
    IIAjedes pT/TxN1M0S0
    jedes pT/TxN1M0S1
    IIBjedes pT/TxN2M0S0
    jedes pT/TxN2M0S1
    IICjedes pT/TxN3M0S0
    jedes pT/TxN3M0S1
    IIIjedes pT/Txjedes NM1SX
    IIIAjedes pT/Txjedes NM1aS0
    jedes pT/Txjedes NM1aS1
    IIIBjedes pT/TxN1-3M0S2
    jedes pT/Txjedes NM1aS2
    IIICjedes pT/TxN1-3M0S3
  • Therapie

    Primäre operative Therapie

    Die inguinale Freilegung und Entfernung des betroffenen Hodens (Semikastratio) bei positiver Schnellschnittuntersuchung –  wenn also das Karzinom bei der intra-operativen Gewebeprobe bestätigt wurde – ist der erste therapeutische Schritt.

    Die Hodenfreilegung und Semikastratio sollte innerhalb einer Woche nach Verdachtsdiagnosenstellung erfolgen, wobei mit dem Patienten vor einer weiteren Therapie auch eine Kryokonservierung (Entnahme und Einfrieren von Sperma ) besprochen werden sollte.

    Bei der Semikastratio, die über einen inguinalen Schnitt (Leistenschnitt) erfolgt, wird der tumortragende Hoden und Nebenhoden auf Höhe des Leistenrings am Samenstrang abgesetzt. Hierdurch wird verhindert, dass eine Streuung des Tumors über neue Lymphbahnen erfolgt.

    Da bei ca. 5-6 % der Männer auch im klinisch unauffälligem kontralateralen Hoden bereits Vorstufen von Hodenkrebs (TIN-Läsionen) vorliegen, sollte immer gleichzeitig eine Biopsie aus dem anderen Hoden entnommen werden. Wird eine TIN-Läsion histologisch festgestellt, wird für den verbliebenen kontralateralen Hoden eine Strahlentherapie mit 20 Gy geplant.

    Weitere Therapie

    Ist die Diagnose durch die Operation gesichert und das Tumorstadium bestimmt, wird die erforderliche Therapiestrategie festgelegt.

    Hierzu kann auch an einem anerkannten Zweitmeinungszentrum für Hodentumore, z.B. in der Urologischen Klinik der LMU München Großhadern eine Zweitmeinung für die betroffenen Patienten mit Hodentumoren eingeholt werden. Weitere Informationen zum Zweitmeinungszentrum erhalten Sie unter :  www.iv-hodenkrebs.de

    Generell unterscheidet sich die weitere Therapie zwischen Seminomen und Nichtseminomen, zumal die Seminome gut auf eine Strahlentherapie ansprechen :

    Therapie der Seminome

    Bei ca. 15-20 % der Seminome im klinischen Stadium I liegen subklinische (nicht radiologisch entdeckte) Metastasen v.a. in den retroperitonealen Lymphbahnen vor, so dass es ohne weitere Therapie zu einem Fortschreiten des Tumors (Lymphknotenmetastasen) in 15-20% der Fälle kommen kann.

    Strahlentherapie (Radiatio) von Seminomen

    Durch die Radiatio der paraaortalen Lymphknoten mit insgesamt 20 Gy kann die Rückfallrate von 15-20 % auf 1-3 % gesenkt werden. Allerdings werden 80-85% der Fälle (bei denen keine subklinischen Metastasen vorliegen) bei diesem Vorgehen übertherapiert.

    Active Surveillance (Nachbeobachtung) von Seminomen

    Um eine Übertherapie bei den Fällen, bei denen keine subklinischen Metastasen vorliegen, zu vermeiden, bietet sich die Active-Surveillance-Strategie an:  Hierbei wird in der Nachbeobachtung engmaschig (anfangs in 3-Monats-Abständen) mit Laborkontrollen und radiologischen Untersuchungen (Sonographie, CT,MRT) nach eventuell neu aufgetretenen Lymphknotenmetastasen gefahndet, um diese frühzeitig weiter zu behandeln. Hierbei kann durch eine Radiatio oder adjuvante Chemotherapie (1 Therapiezyklus mit Carboplatin) die weitere Rückfallrate auf 1-3% gleichermaßen gesenkt werden.

    Therapie der Nicht-Seminome

    Bis zu 30 % der Nicht-Seminome im klinischen Stadium I haben subklinische (nicht radiologisch entdeckte) Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Auch bei diesen Patienten muss zwischen einer möglichen Übertherapie bei 70% der Patienten und einer Untertherapie bei 30% der Patienten abgewogen werden. Da Nicht-Seminome nicht strahlensensibel sind, unterscheiden sich die weiteren  therapeutischen Maßnahmen grundlegend von denen der Seminome .

    Active Surveillance (Nachbeobachtung)

    Bei dem kontrollierten Abwarten mit engmaschigen Nachsorge-Untersuchungen (Tumormarker-Labor, Sonographie/CT/MRT) werden zwar behandlungsbedingte Nebenwirkungen vermieden, aber der Patient geht ein viel höheres Risiko ein, dass seine Tumor-
    erkrankung fortschreitet: die primäre Wahrscheinlichkeit beträgt 30% im Vergleich zu einer 3 -12 %-igen Wahrscheinlichkeit bei einer Chemotherapie oder einer Operation. Nach 1 Jahr Zuwarten ändert sich die weitere Wahrscheinlichkeit eines Tumorfortschreitens auf 8%, nach 2 Jahren auf 12% im 3. Jahr auf 6% und danach jährlich auf 1% . Mit zunehmender Nachbeobachtungszeit, während der keine Metastasen auftreten, nimmt also die weitere Wahrscheinlichkeit, Metastasen zu entwickeln, langsam ab. Der Nachsorgeaufwand mit den engmaschigen 3-monatigen Kontrollen auch nach Jahren und die damit verbundene höhere psychische Belastung sind beträchtlich.

    Adjuvante Chemotherapie

    Mit einem 2-maligen Behandlungszyklus einer Kombinations-Chemotherapie mit  Cisplatin, Etoposid und Bleomycin kann die Rückfallquote (das Neuauftreten späterer Metastasen) auf 3 -12 % gesenkt werden. Vor einer Chemotherapie sollte der Patient
    über eine Krykonservierung des Spermas aufgeklärt werden.

    Retroperitoneale Lymphadenektomie (Lypmhknotenentfernung)

    Da Nicht-Seminome nicht strahlensensibel sind, bietet sich die operative Lymphknotenentfernung aus der primären Lymph-
    abflussregion im Bereich des Retroperitoneums unter Berücksichtigung der bekannten Feldgrenzen der Lymphabflussgebiete an (modifizierte einseitige nervschonende retroperitoneale Lymphadenektomie ). Hierbei wird der Verlust des Samenergusses, so wie
    er früher bei einer beidseitigen Lymphadenektomie auftrat, vermieden.
    Der Eingriff wird heute endoskopisch-laparoskopisch durchgeführt, so dass sich die Belastung für den Patienten verringert und
    die OP dem Patienten eine höhere Sicherheit gibt, dass die Nerven erhalten werden können.

    Bei ca. 15 Prozent der Patienten zeigt die Operation, dass schon Lymphknoten befallen sind und der Tumor sich nicht mehr, wie vorher vermutet, im Frühstadium befindet. Der Eingriff ist somit einerseits eine wichtige Hilfe für die Präzisierung des Tumorstadiums und dient andererseits zur Optimierung der weiteren Therapie.

    Therapie der metastasierten Hodentumore (Seminome und Nicht-Seminome)

    Bei primärer Metastasierung des Hodentumors bei der Erstdiagnose, wenn bereits Metastasen radiologisch (im CT, MRT, in der Röntgenaufnahme der Lunge) erkennbar sind, wird nach der Semikastratio (Hodenentfernung) bei Seminomen wie auch bei
    Nicht-Seminomen eine Polychemotherapie durchgeführt. Anschliessend wird das weitere Vorgehen (z.B. operative Entfernung
    der weiterbestehenden Metastasen oder erneute Chemotherapie) an Hand des Ansprechens auf die Chemotherapie (sind die Tumormarker verbessert ? sind die Befunde im CT/MRT rückläufig ? ) entschieden.

    Residualtumorresektion bei Seminompatienten nach erfolgter Therapie ?

    Patienten mit Seminom und Residualtumor nach Chemotherapie sollten nicht notwendigerweise primär reseziert – auch unabhängig von der Residualtumorgröße – werden. Es sollten engmaschige Kontrollen (Tumormarker, FDG-PET-CT) erfolgen.
    Im Falle eines negativen PET Befundes ist keine primäre Operation notwendig.  Bei einem positiven  PET-CT- Befund 4-6 Wochen nach Therapieende sollte eine Operation erfolgen, da ein aktiver Tumor vorliegt.
    Die weitere Therapie erfolgt dann je nach Histologiebefund , wobei Patienten mit einer nach einer primären Chemotherapie positiven Histologie eine erneute Chemotherapie ( „salvage Chemotherapie“) erhalten sollten.

    Residualtumorresektion bei Nicht-Seminom Patienten nach erfolgter Therapie ?

    Während Patienten, bei denen nach primärer Chemotherapie kein Residualtumor , also eine komplette Remission nachweisbar ist, keiner weiteren operativen Therapie mehr bedürfen, sollte bei allen Patienten mit bestehenden Residualtumoren – auch bei normalisierten Tumormarkern – eine operative Therapie der Tumorresiduen innerhalb von 4-6 Wochen nach Ende der Chemotherapie durchgeführt werden.

    In der Hodenkrebs-Therapie der meist noch jungen und kinderlosen Männern kann eine irreversible Fertilitätseinschränkung (verminderter Fruchtbarkeit) eintreten. Allerdings haben Patienten mit einem Hodentumor bereits zum Diagnosezeitpunkt meist eine deutliche Beeinträchtigung der Spermiogenese und der Fruchtbarkeit,
    die durch die weitere Therapie (Chemotherapie / Strahlentherapie) zusätzlich eingeschränkt wird. Außerdem entwickeln Hodentumorpatienten später im Alter
    (40-60 Jahre) 3-mal häufiger einen Hypogonadismus ( Testosteronmangel ) als die gesunden Männer. Auch ist das Risiko, später an Zweittumoren ( z.B. Leukämien, Lymphome) zu erkranken, in Abhängigkeit der erfolgten Chemotherapien erhöht. Weitere Informationen unter: www.hodenkrebs.de