• Induratio penis plastica (IPP)

    Die Induratio penis plastica (IPP) ist eine chronische, oft schubweise verlaufende Erkrankung der Penis-Schwellkörper, wobei nach einer akut auftretenden aktiven Entzündungsphase von 12 Monate Dauer es zu einer nachfolgenden stabilen fibrösen, verkalkenden Phase kommt. Zu Beginn der Erkrankung treten Schmerzen bei der Erektion und tastbare kleine Knotenbildungen am Penis-Schwellkörper auf. Auch werden Thrombosen oder Thrombophlebitiden (Venenentzündungen) der dorsalen Penisvene beobachtet. In der Folge kann der Penis schrumpfen und auch verkrümmen.  Häufig ist eine IPP mit einer Erektilen Dysfunktion und/oder einem Testosteronmangel (Hypogonadismus) kombiniert. Die IPP tritt meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf, ist vererbbar (genetische Veränderung auf dem Chromsom 7) und kommt bei ca. 5 % der Männer vor. Die IPP ist oft (30-40%  der Fälle) mit der Dupuytren Kontraktur der Handinnenflächen, die mit Verkrümmungen der 3.-5. Finger einhergeht, assoziiert. Auch bei dieser Erkrankung liegt eine genetische Veränderung auf dem Chromosom 7 – also eine erbliche Komponente –  vor. Weniger häufig (2-5% der Fälle) treten vergleichbare Veränderungen an der Fußsohle (Morbus LEDDERHOSE) auf.

    Während die Anlage zur Induratio penis plastica erblich bedingt ist, ist die Ursache für das Ausbrechen der Erkrankung (klinische Manifestation einer IPP) noch nicht vollständig aufgeklärt.  Vermutet werden Mikroverletzungen der  Schwellkörper , die bei sexuellen Aktivitäten entstehen und zu einer Penisfraktur ( Penisbruch) führen können . Ein gehäuftes Vorkommen des HLA-B27-Antigens, wie auch des Tumor Necrosis Factor (TNF) und des Transforming Growth Factor ß 1 (TGF ß 1) weisen auf eine genetische und immunologische  Faktoren, die eine IPP auslösen hin. Harte Knotenbildungen am Penis, schmerzhafte Erektionen, Penisverkrümmungen bis hin zu 90-gradigen Abwinkelungen und starke Penisschrumpfungen von bis zu 5 cm innerhalb weniger Wochen und Monate  führen bei den betroffenen Männern sehr häufig zu deutlichen Einschränkungen  in der Sexualität. Nach etwa 3 Jahren kommt die IPP zum Stillstand. Die dadurch resultierende Impotenz (Erektile Dysfunktion) wird bei ca. 30% der IPP-Patienten durch eine arterielle Durchblutungsstörung und bei fast 50% durch einen vermehrten venösen Blutabfluss ( venöses Leck ) verstärkt. Sanduhrförmige Einziehungen der Schwellkörper und eine Art Pseudogelenkbildung, ( der Penis ist hinter der Verbiegung völlig instabil und kann ähnlich wie ein Gelenk bewegt werden) erschweren die Sexualität zusätzlich.

    Der individuelle natürliche Verlauf einer Induratio penis plastica ist unberechenbar, bei jedem Patienten unterschiedlich und somit nicht vorhersehbar .

    Die Knoten am Penis bei einer Induratio penis plastica können wandern und somit  die Richtung und das Ausmaß der Penisverkrümmung ändern. Eine Induratio penis plastica kann auch spontan ausheilen, aber meistens  kommt es zu einer starken, bis über 90-gradigen Penisverkrümmung oder zu einer irreversiblen Penisschrumpfung mit einem Längenverlust bis zu 8 cm.

    Diagnostik der Induratio penis plastica

    Bei vielen Patienten liegt neben einer IPP häufig auch gleichzeitig Erektile Dysfunktion und/oder ein Testosteronmangel (Hypogonadismus) vor.

    Neben der genauen Anamnese werden Fragen zur Sexualität (IIEF(5)-Score) und zum Hormonmangel (AMS-Score) gestellt. Bei der körperlichen Untersuchung können die Verkalkungsherde getastet werden und nachfolgend in der Penis-Sonographie dargestellt werden. Nach Injektion von Prostaglandin E1 in den Schwellkörper (SKAT-Test) kann mit der Farbdoppler-Ultraschall und Duplex-Sonographie die Durchblutung der Schwellkörper gemessen werden. Oft liegen ein verminderter Blutzufluss bei Gefäßverschlüssen oder ein erhöhter Blutabfluss (venöses Leck) vor. Ausserdem können am erigierten Glied die Penislänge und der Penisumfang sowie  das Ausmaß und die Richtung der Penisverkrümmung gemessen werden.

    Therapie einer Induratio penis plastica

    Eine ursächliche Therapie der IPP ist bislang nicht möglich gewesen. Im Entzündungsstadium, wenn die Plaques ( Knoten ) noch nicht verkalkt sind, werden schon seit Jahrzehnten auf dem Markt befindliche , nicht wirklich wirksame Medikamente gegen die Schmerzen eingesetzt. Auch für Vitamin E liegen keine größeren Placebo kontrollierten Studien vor, die den Wert der Behandlung beurteilen könnten. Auch Antiöstrogene oder Colchicin zeigten in Placebo kontrollierten Studien keine Effektivität .

    Das entscheidende Erfolgskriterium in der Therapie der Induratio penis plastica ist die Verringerung oder Beseitigung der Penisdeviation.

    Die direkte Injektion von Medikamenten in die Plaques (Knoten) ist schmerzhaft, mit Nebenwirkugen behaftet (Einblutungen, Allergien), zeitaufwändig und kostenintensiv. Neben der direkten Injektion von Interferon bei Induratio penis plastica in die Plaques konnte auch die Injektion von Kollagenase in die noch nicht kalzifizierten Plaques in Plazebo-kontrollierten Studien eine signifikante Reduzierung der Penisverbiegung zeigen.

    Von einer Strahlentherapie bei Induratio penis plastica ist dringend  abzuraten.

    Die Therapie der Induratio penis plastica orientiert sich nach der Diagnostik, wobei insbesondere die Differenzierung zwischen dem verkalkten und nicht verkalkten Stadium einer IPP zu unterscheiden ist.

    Zur primären medikamentösen Therapie der IPP sind die Phosphodiesterasehemmer (PDE5-Inhibitoren) und Antioxidantien (L-Carnitin)  geeignet. Durch die Phosphodiesterasehemmer (PDE5-Inhibitoren) werden der Transforming Growth Faktor ß 1 (TGF ß 1) und auch der Tumornecrosis Factor @ (TNF) über eine dauerhafte cGMP-Erhöhung downreguliert und somit eine Ursache bei der Entstehung einer Induratio penis plastica behandelt und in über 95 % der Fälle ein Fortschreiten der IPP verhindert.

    Die medikamentöse Therapie mit den PDE5-Imhibitoren muss mindestens für 1½ Jahre konsequent durchgeführt werden.

    Die medikamentös-invasive Therapie kann durch eine intraläsionale Injektionstherapie mit Kollagenase bei nicht-kalzifizierter IPP erfolgen,  wenn auch mit hohen Nebenwirkungen und Kosten.

    Ergänzend sollte ein Penismodelling erfolgen, bei dem der Patient gezielte Penisstreck- und Biegungsübungen lernt, die er täglich durchführen kann.

    Penisstreck- und/oder Vakuumapparate (z.B. Phallosan bzw. Adropenis)  sollen dann eingesetzt werden, wenn durch die IPP eine deutliche Schrumpfung der Penis(Schwellkörper)länge vorliegt  (< 12 cm). Hierdurch kann die Penislänge innerhalb eines Jahres um 2-3 cm zunehmen.

    Die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) wird bei vorhandenen deutlichen Verkalkungen in den Plaques  durchgeführt. Bis zu 50 % aller IPP-Patienten haben bereits bei der Erstvorstellung erhebliche Kalkablagerungen in den Plaques. Je nach der individuellen Befundsituation (Lokalisation, Anzahl, Größe und Dicke der verkalkten Plaques) wird die ESWT mit 4-8  30-minütigen Sitzungen ( 2 Sitzungen / Woche) mit unterschiedlichen Intensitäten geplant.   Bereits vor Durchführung einer Stoßwellentherapie sollte eine medikamentöse Therapie mit einem PDE 5-Inhibitor durchgeführt werden, um die Effektivität der ESWT-Therapie zu steigern.

    Von entscheidender Bedeutung bei der Therapie der IPP ist, dass der Patient  so früh wie möglich und konsequent multimodal therapiert wird. Er sollte  möglichst in der frühen entzündlichen Phase, sobald er die ersten Symptome einer Induratio penis plastica  (Schmerzen bei Erektion, Knotenbildungen, beginnende Penisverformungen/Verkrümmungen) bemerkt, den Urologen aufsuchen und mit einer Therapie beginnen.  Unter dieser multimodalen Therapie ( Medikamente + Penismodelling + ESWT) kann bei über  95% der Patienten ein sofortiger Stillstand der IPP und bei bis zu 2/3  der Fälle eine erhebliche Verbesserung des ursprünglichen Zustands der IPP erzielt werden. Durch die konsequente zusätzliche Therapie mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) kann bei den meisten Patienten auf eine spätere aufwendige Operation verzichtet werden.

    Operative Maßnahmen sollten nur bei starker funktioneller Beeinträchtigung (starke Penisverbiegung) in der stabilen Krankheitsphase ( Krankheitsstillstand ) nach frühestens 18 Monaten seit Krankheitsbeginn durchgeführt werden.

    Aber selbst bei hoffnungslos erscheinenden Fällen mit bis zu 3-jähriger Erkrankungsdauer und massiven Penisverbiegungen, so dass kein Sex mehr möglich ist, kann der Einsatz der ESWT-Therapie vielen Patienten letztendlich eine Operation ersparen.

    Bei der operativen Therapie, die in aller Regel zu einer Penisverkürzung (ca. 2cm) führt, wird bei der Technik nach Nesbit der Plaque (Knoten) nicht berührt und nur auf der Gegenseite eine Keilexzision aus der Tunca albuginea entnommen und dann die Ränder des klaffenden Spaltes in der Schwellkörperhaut wieder durch feste Nähte zusammengezogen . Wird kein Keil aus dem Schwellkörper herausgeschnitten und lediglich eine Raffnaht am Schwellkörpers an der der Biegung gegenüberliegenden Seite durchgeführt, handelt es sich um eine OP mit Raffnaht nach Essed/Schröder. Beiden Operationstechniken werden von Dr.Dierkopf im Klinikum Starnberg durchgeführt.

    Zu weiteren selten durchgeführten OP-Techniken mit Plaqueexcision und Grafting (plastische Deckung des Defekts) oder Implantation einer Penisprothese werden unsere Patienten an die größeren Urologischen Kliniken in München überwiesen.