Unerfüllter Kinderwunsch ist heute ein häufiges und großes Problem für viele Paare. Ca. 15% aller Paare in Deutschland bleiben dauerhaft ungewollt kinderlos, wobei Umweltbedingungen, Lebensgewohnheiten, Über- und Untergewicht, hormonelle Erkrankungen, schwere Allgemeinerkrankungen, Medikamenteneinnahmen sowie Stressfaktoren wesentlich dazu beitragen. Millionen Paare sind betroffen. Eine primäre Zeugungsunfähigkeit (Infertilität) liegt immer dann vor, wenn trotz regelmäßigen Geschlechtsverkehrs, sich auch nach 2 Jahren keine Schwangerschaft einstellt und ein unerfüllter Kinderwunsch besteht. (WHO-Definition).

Die Ursachen der primären Kinderlosigkeit verteilen sich zu 40% auf den Mann, zu 40% auf die Frau und zu 20% auf Mann und Frau.
Die ungewollte Kinderlosigkeit betrifft also Mann und Frau gleichermaßen, so dass eine andrologische Diagnostik beim Mann genauso sinnvoll ist, wie die gynäkologische Abklärung der Kinderlosigkeit bei der Frau. Die Untersuchungen beim Mann sollten daher zeitgleich zu den Untersuchungen der Partnerin erfolgen.

Hierbei beschränken sich die Untersuchungen beim Mann nicht nur auf die Spermiogramm-Untersuchung, sondern umfassen neben der körperlichen Untersuchung auch eine Ultraschall-Diagnostik und Hormon-Analysen im Labor.

Primäre Zielsetzung der urologischen-andrologischen Untersuchungen ist, den Kinderwunsch auf natürlichem Wege zu erfüllen.
Auch können beim Mann kleinere operative Eingriffe bei Verschluß der Samenwege oder Krampfadern am Hoden (Varikozelen) zur Verbesserung der männlichen Fruchtbarkeit beitragen.

Beim Mann beruht die verminderte Zeugungsfähigkeit oft auf funktionellen Veränderungen oder das Nichtvorhandensein von Spermien. Daher ist die wichtigste andrologische Untersuchung beim Mann die Spermiogramm-Analyse.

Hierzu wird in unserer Praxis eine automatisierte Sperma-Analyse mit dem QwikCheck Gold durchgeführt. Somit wird eine kalkulierte Untersuchung der Morphologie und eine exakte Bestimmung der Konzentration und Motilität (Beweglichkeit) der Spermien erzielt.
Die automatisierte Ejakulat-Analyse ist in zahlreichen wissenschaftlichen Studien hinsichtlich der Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der bislang durchgeführten manuellen  Analyse überlegen. Ergänzende mikrobiologische Untersuchungen des Ejakulats auf Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen und Pilze decken Samenwegsinfektionen auf, die oftmals die Motilität der Spermien beeinträchtigen. Laboruntersuchungen der Hormone geben Hinweise, ob ein Samenwegsverschluß oder eine Spermatogenesestörung bei fehlenden Spermien in der Sperma-Analyse die Ursache sind.

In Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen(in) der Partnerin vermitteln wir Sie bei schwereren Fällen der Infertilität weiter in das Kinderwunsch-Zentrum in unserer Nähe.

Die alleinige Spermiogramm-Analyse ist nach dem heutigen Stand der Wissenschaft daher für den Mann zur Ursachenerkennung einer Infertilität und für die weitere Therapie bei unerfüllten Kinderwunsch unzureichend und sollte daher durch eine präzisere Diagnostik ergänzt werden.

  • Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit (Infertilität)

    Eine Vielzahl von möglichen Ursachen können beim Mann zu einer Einschränkung der Fruchtbarkeit (Infertilität) führen und damit einem Kinderwunsch entgegenstehen:
    Als Folge eines früheren Hodenhochstandes (Kryptorchismus) , der hormonell oder operativ behandelt wurde, kann die Fruchtbarkeit auf Grund einer verminderten Spermienanzahl eingeschränkt sein. Bei Varikozelen (Krampfadern) im Hodensack treten gehäuft Beweglichkeitsstörungen der Spermien (Oligoasthenozoospermie) auf. Bösartige Hodentumore können einen Hoden vollständig zerstören und auch die Fruchtbarkeit herabsetzen. Sehr selten führt eine schwere Mumpserkrankung (Ziegenpeter) über eine schwere Orchitis (Hodenentzündung) zu einer nachfolgenden kompletten Hodenatrophie (Schrumpfung eines oder beider Hoden). Frühere Entzündungen an den Hoden/Nebenhoden und der Harnröhre können durch Ausbildung von Narben die aus dem Nebenhoden führenden Samenleiter verschliessen (Verschlußazoospermie) . Wissenschaftliche Studien haben auch gezeigt, dass Einflüsse durch Infektionen und Stressbelastungen die Spermaqualität häufig beeinträchtigen. Die Auswirkungen lassen sich auf Grund des Spermatogenesezyklus erst 90 Tage danach im Spermiogramm messen. Ebenso kann mit Abklingen eines Infektes oder Stressbelastung etwa 90 Tage später eine Normalisierung der Spermiogrammqualität beobachtet werden. Genetische Ursachen sind eher selten und betreffen den Mann beim veränderten (weiblichen) 47 XXY-Chromosom , dem Klinefelter-Syndrom, das ca. 80.000 Männer in Deutschland betrifft.  Die vorhandene Infertilität ist nicht therapierbar, der Testosteronmangel muss aber therapiert werden.  Auch wurden genetische Veränderungen bei Paaren mit wiederholten Aborten (frühzeitigen Schwangerschaftsverlusten) in Form von Mikrodeletionen des Y-Gens nachgewiesen.  Bei einer Mukoviszidose (zystische Fibrose) – einer autosomal-rezessiv-vererbbaren Krankheit – besteht häufig über eine Mutation des CFTR-Gens eine beidseitige Aplasie der Samenleiter, so dass die in den Hoden gebildeten Spermien nicht forttransportiert werden können.

    Der iatrogenen (durch ärztliche Behandlungsmaßnahmen hervorgerufene) Infertilität liegen Operationen, Bestrahlungsfolgen und Medikamentenfolgen (z.B.Chemotherapie)  zu Grunde.

    Bei der radikalen Prostatovesikulektomie (operative Entfernung der Prostata und  Samenblasen) kommt es zu einer kompletten Unfruchtbarkeit, da kein Samenerguss mehr möglich ist. Allerdings bleibt die Spermienproduktion im Hoden erhalten, so dass eine künstliche Befruchtung mit direkter Entnahme von Spermien aus dem Hodengewebe (TESE) erfolgen kann.

    Bei der endoskopisch durchgeführten TUR Prostata (Resektion der gutartigen Prostatavergrösserung durch die Harnröhre) kommt es zu einer retrograden Ejakulation (Ausbleiben des Samenergusses), da der innere Blasenschließmuskel  geöffnet wird. Operationen am Enddarm und im Bauchraum (z.B. retroperitoneale Lymphadenektomien) und Eingriffe am sympathischen Grenzstrang (Sympathektomie) können ebenfalls neurogen eine retrograde Ejakulation auslösen.

    Bei einer Strahlentherapie im Becken-Bauchraum kann es zu einer passagären (vorübergehenden) Schädigung der Spermienproduktion mit einer Erholungszeit nach 1-2 Jahren kommen.

    Nach einer Polychemotherapie bei bösartigen Erkrankungen (z.B. Hodenkrebs, Morbus Hodgkin)  wird das Keimepithel der Hoden geschädigt und ebenfalls eine passagäre oder aber auch dauerhafte Beeinträchtigung der Spermiogenese je nach Art und Dosierung der Chemotherapeutika ausgelöst. Nach einer Polychemotherapie ist mit einer Erholungszeit von 2-3 Jahren zu rechnen, bisweilen kommt es zu keiner vollständigen Erholung der Spermiogenese. Folgende Medikamente können durch Beeinträchtigung der Spermiogenese oder Samenplasmaproduktion in der Prostata und Samenblasen zu einer Infertilität führen: Chemotherapeutika ( z.B. Bleomycin, Cisplatin, Cyclophosphamid , Procarbacin ) , Antibiotika (z.B. Gentamycin, Trimethoprim, Tetracycline, Nitrofurantoin oder Cotrimoxazol), Antihistaminika ( Cimetidin und Ranitidin) . Antimykotika ( Ketokonazol, Itrakonazol) Prostatamedikamente (Finasterid, Dutasterid), Sulfasalazin, Betablocker (z.B. Propranolol), Östrogene, Cortisonpräparate, Anabolika.

    Umweltgifte/-faktoren führen ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der Spermiogenese: Nikotin, Cannabis, Heroin, Pestizide, Herbizide, Fungizide, Schwermetalle, Kohlenwasserstoffe in der Lösungsmittelindustrie, Dioxin. Durch eine chronische Wärmeexposition der Hoden ( z.B. häufige Saunagänge, Tropenexposition mit Temperaturen > 35 Grad wird auch eine Schädigung der Spermienproduktion ausgelöst. Außerdem besteht eine Korrelation zwischen Übergewicht (Body Maß Index-BMI > 30) , längeren Stresssituationen und Infertilität.

    Sowohl beim Mann als auch bei der Frau kann es zur Bildung von Spermatozoen-Antikörpern (Antikörpern gegen Spermien, ASA) als immunologische Ursache der Infertilität kommen. Produziert der Mann Antikörper gegen die eigenen Spermien liegen Autoantikörper vor , bei der Frau spricht man von Isoantikörpern, die dann sowohl im Genital-(Vaginal)sekret oder aber auch im Blut nachweisbar sind. In der Folge kann die Eizelle nicht befruchtet werden, so dass für die betroffenen Paare nur die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) zum Erfolg führt.

    Die Beeinträchtigung der Spermiogenese bei hormoneller Ursache wird in erster Linie durch eine Hyperprolaktinämie (vermehrte Produktion des Hormons Prolaktin in der Hypophyse (Hirnanhangsdrüse ) auf Grund eines gutartigen Tumors (Prolaktinom) ausgelöst. Eine medikamentöse Hyperprolaktinämie kann als Nebenwirkung verschiedener Medikamente auftreten und ebenfalls zur Infertilität führen. Eine weitere hormonelle Ursache der Infertilität ist ein ausgeprägter Hypogonadismus (Testosteronwerte < 2,5 ng/ml, bzw. < 8,2 nmol/ml). Bei Hypogonadismus und gleichzeitigem unerfüllten Kinderwunsch ist eine Testosteron-Substitutionstherapie kontraindiziert,  da über die negative-Feedback-Hormonregulation die FSH-Sekretion unterdrückt wird und dadurch die Spermienproduktion noch weiter gedrosselt wird.  In diesen Fällen muss die Therapie des Hypogonadismus mit HCG- oder GnRH-Injektionen behandelt werden. Funktionsstörungen der Schilddrüse bei Unter-(Hypothyreose) und bei Überfunktion (Hyperthyreose) können ebenfalls die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

  • Diagnostik der Infertilität beim Mann

    Grundlage der Untersuchungen beim unerfüllten Kinderwunsch ist die genaue Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) beim Mann und die körperliche Untersuchung. Die Laboruntersuchungen umfassen die Spermiogramm-Analyse (Untersuchung des Ejakulates nach mindestens 5 enthaltsamen Tagen) und die Hormonanalyse im Blut (LH, FSH, Testosteron, Prolaktin). Die Laboruntersuchungen der Hormone geben dabei Hinweise, ob ein Samenwegsverschluß oder eine Spermatogenesestörung bei fehlenden Spermien in der Sperma-Analyse die Ursache der Infertilität sind. Die Spermiogrammanalyse wird in unserer Praxis mit einer automatisierten Sperma-Analyse ( QwikCheck Gold) durchgeführt. Somit wird eine kalkulierte Untersuchung der Morphologie und eine exakte Bestimmung der Konzentration und Motilität (Beweglichkeit) der Spermien erzielt. Die automatisierte Ejakulat-Analyse ist in zahlreichen wissenschaftlichen Studien hinsichtlich der Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der bislang durchgeführten manuellen  Analyse überlegen. Ergänzende mikrobiologische Untersuchungen des Ejakulats auf Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen, Pilze decken Samenwegsinfektionen auf, die oftmals die Motilität der Spermien beeinträchtigen.

    Durch die Ultraschalluntersuchung wird die Struktur und die Größe beider Hoden und Nebenhoden ausgemessen und mit dem transrektalen Ultraschall die Prostatagröße und die Samenblasenstrukturen untersucht. Im Doppler-Ultraschall kann eine Varikozelenbildung (Krampfader am Hoden) sicher erkannt werden. In Einzelfällen schließen sich dann genetische Untersuchungen, die Untersuchung des Hodengewebes mit Gewinnen und Einfrieren von Samen ( Hodenbiopsie, ggfs. mit anschließender testikulärer Spermienextraktion und Kryokonservierung -TESE) an.

  • Therapie der Infertilität

    Direkt ursächlich medikamentös behandelbar ist die hormonell bedingte Infertilität bei Hyperprolaktinämie, Hypogonadismus und Schilddrüsenfunktionsstörungen. Ansonsten existiert aktuell keine wirklich wirksame medikamentöse Therapie der männlichen Infertilität. Für die heute noch eingesetzten Medikamente zur Verbesserung der Fertilität beim Mann wie z.B. Vitamin E, Carnitin, Folsäure, Zink oder Pentoxyfillin wurde bislang kein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis in wissenschaftlichen Placebo-kontrollierten, doppelblinden Studien erbracht.  Lediglich Antiöstrogene können in Einzelfällen bei männlicher Infertilität mit Erfolg angewendet werden. Neben der Änderung von Lebensumständen zur Ausschaltung schädigender Umweltfaktoren kann bei Vorliegen einer chron. Entzündung der Samenwege eine antibiotische Behandlung spezieller Entzündungen erfolgreich sein.

    Die Varikozelenoperation mittels Verödung der Krampfader durch antegrade Sklerosierung  (Methode nach TAUBER) dient der Ausschaltung der Krampfader am Hoden und wird von Dr.Dierkopf im Klinikum Starnberg ambulant durchgeführt.

    Die Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Samenleiter (Vasovasostomie) wird am häufigsten nach einer Vasektomie bds. (Sterilisierungs-OP) durchgeführt. Dieser mikrochirurgische Eingriff wird von Dr. med. W. Dierkopf ebenfalls im Klinikum Starnberg angeboten.

    Die retrospektive Analyse von 249 Männern, die sich an zwei Amerikanischen Urologischen  Refertilisationszentren zwischen 1995 und 2005 einer Refertilisation (Vasovasostomie oder Vasoepididymstomie) wegen zuvor durchgeführter Vasektomie (Unterbindung der Samenleiter) unterzogen hatten, ergab, dass die Schwangerschaftsraten und damit der eigentlich zählbare Erfolg für die Paare, eindeutig vom Alter der Partnerinnen abhängig war. (Gerrard, Jr. ER et al. Fertil Steril 2007, 87, 1340-1344)

    Wissenschaftliche Studien zeigten, dass die Schwangerschaftsraten nach einer Refertilisations-OP (Vasovasostomie oder Vasoepididymstomie) wegen zuvor durchgeführter Vasektomie (Unterbindung der Samenleiter) vom Alter der Partnerin abhängig ist:  67 % (20-24 Jahre), 52 % (25-29 Jahre), 57 % (30-34 Jahre), 54 % (35-39 Jahre) und 14 % (> 40 Jahre)

    Unter Kenntnis dieser Zahlen sollten sich Paare genau überlegen, ob sich der Mann einer aufwändigen und kostspieligen Refertilisierung unterziehen soll, wenn die Partnerin älter als 40 Jahre ist.

    Für viele Paare mit Kinderwunsch und nachgewiesener männlicher Infertilität bleiben daher meist nur die verschiedenen Methoden der Reproduktionsmedizin ( z.B. In-vitro-Fertilisation (IVF) und die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)) als Ultima ratio (letzte Möglichkeit)  bei männlicher Infertilität und unerfüllten Kinderwunsch übrig.

  • Methoden der Reproduktionsmedizin Insemination

    Bei der Insemination werden die aus dem Sperma aufbereiteten Spermien zum Zeitpunkt des Eisprunges (Ovulation) der Frau mittels eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutter eingebracht. Die technisch einfache und kostengünstigste Insemination wird nur bei leichten Störungen der männlichen Fruchtbarkeit ( Spermienzahl > 5-10 Mio./ml) durchgeführt, wobei die Befruchtung auf natürlichem Wege im Mutterleib stattfindet.

    Bei der homologen Insemination wird der Spendersamen des Ehemannes, bei der heterologen Insemination Spendersamen eines fremden Spenders verwendet. Im letzteren Fall liegt bei dem betroffenen Ehepartner keinerlei Spermiogenese mehr vor (komplette Azoospermie) , so dass weder eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) noch eine ICSI , In-Vitro-Fertilisation oder eine intrazytoplasmatische Spermien-injektion (ICSI)) möglich sind. Das heterologe Spendersperma muss 6 Monate eingefroren werden (Krokonservierung), bis 100 %ig eine HIV-Infektion beim Spender ausgeschlossen ist. Die Auswahl der Fremdspender erfolgt in den hierfür spezialisierten Zentren nach strengen gesundheitlichen Richtlinien.

  • In-Vitro-Fertilisation (IVF)

    Die In-Vitro-Fertilisation (IVF) wird nicht nur bei schwereren Formen der männlichen Infertilität sondern auch bei weiblicher Infertilität durchgeführt, wenn auf Grund von früheren Entzündungen/Verwachsungen oder Endometriose die Eileiter nicht durchgängig sind.

    Bei der In-Vitro-Fertilisation wird das Heranreifen der befruchtungsfähigen Eizellen durch eine hormonelle Stimulation der Frau ausgelöst und mittels Ultraschalluntersuchungen überwacht. Über die Scheide werden gezielt aus den Eierstöcken (Ovarien) die befruchtungsfähigen Eizellen abgesaugt und mit den vorbereiteten Samenzellen in der Reagenzschale (in vitro) zusammengeführt, wo anschließend die Befruchtung einer oder mehrerer Eizellen erfolgt. 2-3 Tage nach der Befruchtung werden die befruchteten Eizellen über einen Katheter in die Gebärmutter eingebracht.

    Obwohl in prospektiven Studien bewiesen wurde, dass bei Frauen < 40 Jahren die Insemination von 4 und bei Frauen > 40 Jahren von 5 befruchteten Eizellen (Oocyten) deutlich bessere Schwangerschaftsraten und Baby-take-home-Raten zeigten, ist in Deutschland auf Grund der Gesetzeslage nur der Transfer von maximal 3 Oocyten erlaubt.

  • Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

    Auch bei dieser Methode erfolgt vorab eine hormonelle Stimulation der Frau mit nachfolgender transvaginaler Aspiration der befruchtungsfähigen Eizellen. Im Gegensatz zur In-Vitro Fertilisation wird bei dieser Methode nur eine Spermienzelle direkt mit einer Spezialkanüle in die Eizelle injiziert, das weitere Vorgehen entspricht dem bei der In-Vitro Fertilisation beschriebenen Verfahren. Die technisch sehr aufwendige und kostspielige Methode der intracytoplasmatischen Spermieninjektion wird vor allem bei schwerer männlicher Infertilität (Spermienzahl < 5 Mio./ml, keine oder extrem eingeschränkte Beweglichkeit ) durchgeführt.

  • MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration) und TESE (testikuläre Spermienextraktion)

    Diese beiden Methoden werden dann angewendet wenn eine Azoospermie vorliegt, also im Spermiogramm keine oder nur ganz vereinzelte kaum-funktionsfähige Spermien vorzufinden sind. Bei der MESA wird der Nebenhoden über einen kleinen Schnitt am Hodensack eröffnet und Spermien aus dem Nebenhoden entnommen. Bei der TESE werden Gewebsproben über einen kleinen Schnitt am Hodensack oder per Punktion aus dem Hoden entnommen . Dabei wird das bei der TESE gewonnene Hodengewebe tiefgefroren (Kryokonservierung) und für spätere Befruchtungsmaßnahmen aufbewahrt. Beide Eingriffe erfolgen ambulant in Lokalanaesthesie oder Kurznarkose.
    Andrologie-Centrum-München

  • Erfolgsaussichten reproduktionsmedizinischer Maßnahmen

    Bei dem Embryonentransfer wird die befruchtete Eizelle nach 4 Zellteilungen (Blastozyste) wieder in die Gebärmutter transferiert. Die Entwicklung de Blastozysten ist in den ersten Tagen sehr unteerschiedlich, so dass Blastozysten mit symmetrisch geformten Zellen eine viel höhere Überlebensrate und damit spätere Schwangerschafts- und Geburtenrate haben als Blastozysten mit unterschiedlich geformten Zellen. Die Morphologie ( Aufbau der Blastozyste) , kann man sehr gut mikroskopisch am 3. bzw. 4. Tag nach der Befruchtung beurteilen. Diese Präimplantationsdiagnostik ist aber in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetz verboten. Nach dem Embryonenschutzgesetz dürfen in Deutschland maximal 3 Eizellen (Oozyten) entnommen, befruchtet und dann wieder in die Gebärmutter eingebracht werden, was die Erfolgsraten deutlich vermindert.
    Der Transfer aller befruchteten , maximal 3 Embryonen wie er in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetzt vorgeschrieben ist, hat gegenüber dem Single Embryonentransfer (SET) auch den erheblichen Nachteil, dass Mehrlingsschwangerschaften (Zwillinge/Drillinge) mit den damit verbundenen Belastungen/Risiken deutlich häufiger auftreten.

    Die betroffenen Kinderwunschpaare interessiert nicht so sehr die erzielte Schwangerschaftsrate , sondern die so genannte Baby take home Rate, d.h. wie wahrscheinlich es ist, dass die reproduktionsmedizinische Maßnahme zur Geburt eines gesunden Kindes führt. Hierbei spielt das Alter der Frau zum Zeitpunkt der durchgeführten reproduktionsmedizinischen Maßnahme die entscheidende Rolle.

    Bedenkt man dass derzeit jährlich weltweit mehr als 50.000 IVF-Kinder geboren werden, so wird deutlich, wie viele Paare dabei erfolglos behandelt werden müssen, um diese Zahl zu erreichen.

    Wissenschaftliche Auswertungen zeigten, dass durch reproduktionsmedizinische Massnahmen (IVF, ICSI) bis Ende 2005 mehr als 1 Million Kinder auf die Welt gekommen sind. In den Industrieländern sind < 1%  aller Neugeborenen Kinder nach reproduktionsmedizinischen Massnahmen.

  • Risiken der Reproduktionsmedizin

    Wissenschaftliche Studien zeigten, dass z.B. in den USA  6,2 % von 1.462 nach ICSI/IVF geborenen Kinder und 5 % der nach intrauteriner Insemination geborenen Kinder schwere Geburtsfehler (z.B. Herzfehler , Muskel-Skelett-Anomalien) aufweisen.
    Auch in einer retrospektiven schwedischen Studie war das Risiko für eine Zerebralparese (Hirnlähmung) um den Faktor 3,7 und für eine geistige Entwicklungsstörung um den Faktor 4 bei durch reproduktionsmedizinische Maßnahmen geborerner Kinder erhöht.

  • Kosten der Reproduktionsmedizin

    Die Kosten für eine intrauterine Insemination ohne hormonelle Vorbehandlung liegen bei ca. 300,- €, mit hormoneller Vorbehandlung der Frau bei ca. 1.000,- €.

    Die Kosten für eine IVF (In Vitro Fertilisation) betragen zentrumsabhängig zwischen 3.000,- € und 5.000,- € und die für eine ICSI (Intracytoplasmatische Spermieninjektion) zwischen 3.500,- und 4.500,- €.

    Seit Januar 2004 sind die genannten reproduktionsmedizinischen Maßnahmen nur dann erstattungsfähig, wenn die Frau zwischen 25 und 40 Jahre und der Mann nicht älter als 50 Jahre alt sind. Die Kosten werden von den Krankenkassen insgesamt nur dreimal zur Hälfte übernommen.

    Wurde schon ein Kind mit Hilfe von reproduktionsmedizinischen Maßnahmen und unter Bezuschussung der Krankenkassen geboren, so müssen die Krankenkassen nicht mehr für die Behandlung bei nochmaligem Kinderwunsch aufkommen, d.h. dass dann die Gesamtkosten von dem Paar zu tragen sind (Urteil des Landesgerichts München I AZ: 20 S 21528/03).